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呵护乳房
－－妇科专栏导读
王骏
乳腺癌是女性肿瘤中发病率最高的一种，我国每年有4 万人死于乳腺癌，发病率与5年前相比上升了3倍多。乳腺肿瘤包括了良恶性一系列病变，其病理类型、生物学行为各异、治疗方式不同，当然其影像表现也依据不同的病理类型、甚至同一种病理类型但由于不同的亚型而表现多种多样。分析各病理类型乳腺肿瘤的影像表现以及产生这些异同的病理基础，从而在术前根据影像表现对乳腺肿瘤的生物学行为以及病理类型作一个可能的预测对患者的诊断和治疗无疑是有益的。
1、乳腺钼靶片的质量控制：
要想对乳腺钼靶片做出正确地分析、诊断，首当其冲必须对乳腺钼靶片进行质量控制。邓丽萍（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）认为：常用的乳腺钼靶摄片体位应包括乳腺斜位（MLO）和轴位（CC），补充位包括侧位、局部点压放大及乳导管造影；在体位设计时，应做到左右对称、乳头呈切线位、乳腺组织展开、乳腺下缘拉伸、乳腺后间隙显示；摄影条件应使本底及腺体的密度、乳腺组织内外结构的对比鲜明，去除伪影等。
2、钙化对诊断的价值：
乳腺钙化的病理表现有小叶内钙化，如：坏死型：肿瘤坏死所致，分泌型：分泌物浓缩所致；以及间质钙化，如：血管壁、纤维腺瘤等。硬化性腺病常表现为小园型钙化，钙化一般出现在腺腔内；导管扩展钙化常表现为粗棒状钙化；放射性疤痕、导管原位癌、粉刺样癌、侵润性癌的钙化表现。明确的良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、爆米花样钙化、粗棒状钙化、圆形点状钙化、中空状钙化、蛋壳样钙化、牛奶钙化、缝线钙化和营养不良性钙化。需要鉴别的良恶性钙化，一般都是小的钙化，在鉴别良恶性钙化时需要结合钙化的形状与其分布情况，如：需要判别良恶性钙化的形状有微小圆形（small round. punctate）、色淡不清楚（amophous）、形状不一、大小不等（pleomorphic）、细微线状及细微分支状（fine linear.branching）；而钙化分布被描述为：簇状分布Grouped、线样分布Linear、段样分布Segmental、区域性分布Regional和弥漫性分布Diffuse/Scattered。
3、导管原位癌：
导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）是指导管细胞增生癌变没有突破基底膜，如果不治疗，有一部分DCIS病例会发展成浸润性癌；导管原位癌患者的生存率远大于浸润性癌，由于没有临床症状，90％的DCIS是通过X线摄片检查发现，仅仅表现为乳腺内钙化。顾雅佳（复旦大学附属肿瘤医院）比较了MRI、X线、超声三种检查方法对DCIS检出的敏感性、以及对病灶范围确定的准确性，显示：MRI、X线和超声三种检查正确诊断的敏感性分别为76％、69％和68％，联合磁共振与X线检查的诊断敏感性提高至88％，但是联合三者诊断的敏感性仍为88％，超声并不额外增加诊断的敏感性，因此超声对DCIS正确诊断的作用有限。在病灶范围界定方面磁共振符合76％，高估2例；X线诊断符合54%，高估3例，低估1例；超声符合44％，高估2例，低估3例。尽管三者差异无统计学意义（P = 0.845），但MRI要好于超声和X线检查，且无低估病例；而X线和超声检查界定大小的符合率比较低，高估和低估病例都有。病灶范围的精确界定对保乳手术治疗至关重要，就目前的影像检查技术和手术方法选择的确定方面来讲，高估的益处相对低估的益处可能会更大一点，可免于保乳手术切除范围不够时的再切，甚至于手术后的复发率增加。
4、影像检查价值和限度
张伟（中国医科大学附属盛京医院）认为：乳腺X线摄影是乳腺病变首选的影像检查手段，尤其是乳腺癌筛查的基本影像检查手段。近年来，数字化摄影的迅速发展，使图像的对比度及钙化显示率明显优于传统的屏-片组合，且图像的后处理功能降低了由于技术原因导致的复检率，数据容易保存，尤其有助于计算机辅助诊断系统（CAD）的应用，对肿块的检出率明显提高，对于以局限不对称密度和肿块表现为主的肉芽肿性乳腺炎的定性诊断有一定限度，尤以乳房大部肿胀为主要表现的病例，压迫摄影引起的疼痛也限制了X线检查的应用。
超声是乳腺X线摄影的有利补充，尤其在致密型乳腺病变的检查中，优势尽显。近年来，由于高频和彩色多普勒超声技术的发展，不仅能清楚地显示乳腺细微解剖结构，而且能显示病变新生血管的彩色血流和多普勒频谱特征。同时由于其无创伤性，不受患者疼痛、增强CT/MR扫描时可能对对比剂过敏反应的制约，利用超声来检查乳腺病变日益受到人们的关注。
CT对微小钙化的显示率不如乳腺X线片的这一缺陷，影响了对乳腺癌诊断的应用，一定程度上限制了对其他乳腺病变的广泛使用。尽管如此，乳腺CT在某些方面仍有它的独到之处，尤其近年来多层螺旋CT的飞速发展，动态增强CT的广泛应用以及重建技术的广泛使用，使CT在乳腺疾病诊断中的应用更广泛，尤其对于乳腺肿胀、不适宜压迫的乳腺病变，可直接显示病变的自然状态，同时兼顾相关淋巴结及胸壁、肺内病变。肉芽肿性乳腺炎的坏死、脓腔显示早于超声，CT虽不宜作为乳腺病变的首选诊断手段，但可补充乳腺钼靶X线摄影的一些不足。CT检查设备及检查方法比较复杂，不如乳腺X线摄影检查简便易行，因而不能实施大规模的检查。CT对乳腺病变的定性诊断能力也有待于进一步提高。
乳腺磁共振检查在乳腺癌的诊断和鉴别诊断中的价值毋庸置疑，在乳腺炎性病变中也显示了他独有的特性，在显示病变中脓肿、水肿等变化优于其他检查方法，利用形态学与时间信号强度曲线等对炎性肉芽肿与乳腺癌的鉴别诊断提供一定的参考。乳腺个体差异和本身的多变性；病变的信号变化主要决定于扫描序列和参数的变化，各种磁共振扫描仪中序列的差异，目前又缺乏统一标准；加之MR检查设备的普及性及检查方法复杂性也限制了磁共振对乳腺病变的广泛应用。MR扩散加权成像（DWI）和磁共振波谱成像 (MRS)扫描是一种无创伤性研究活体器官组织代谢技术，被称为功能成像。对于乳腺癌的研究报道较多，关于它们对乳腺炎性病变诊断的特异性和敏感性目前尚未见到，有待于进一步研究。
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