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再谈射线损伤（23）
尊敬的陆女士：
您好！
很高兴再次收到你的来信，你的字写得很漂亮且相当有文采，相比之下我只能通过计算机打字了。
你所问的几个问题相当有水准，可以看出做母亲的对孩子真是细致入微，再这么下去你真的可以成为医学影像学专家了，有一句话：久病成良医，更何况你已深入研究了不少。
好，言归正传，回答如下：
不光是对儿童进行X线摄影检查时应严格控制照射野，就是对成人也是一样。通过严格控制照射野可减少大量原发X射线，以及散射线对人体的损伤，且还可因此减少散射线对照片所致的灰雾，提高影像质量。因此，在过去进行X线拍片检查时，首先因根据所摄患者的部位来选用胶片的大小，所以，有照射面积一般不得超过胶片面积的10%这一说法，理所当然地这条也适用于你孩子所拍的这两张CR片。
但是，理论是理论，需具体情况具体分析，千万不能教条。
面对不配合的患者，如：昏迷、烦躁、不配合的成人、小孩；以及无准确定位的急诊病人、外伤病人均会突破此常规，人为地选用较大的胶片，扩大其照射野，以利于尽可能多地将病灶部位拍摄于胶片之中，谨防遗漏病变；或是因病人的不配合所造成的移动，致使所需检查部位拍摄于胶片之外，而造成第二次重拍，所致更大的射线损伤，这是不得已而为之的有效做法。
随着DR的出现，在X线摄影时，有照射面积一般不得超过胶片面积的10%这一说法已不复存在。照射野的控制由医务人员根据所拍病变的部位、自己的经验和能力来控制照射野的大小。从理论上讲，此法比固有的胶片大小来控制照射野要合理得多。
对于婴幼儿胸片的拍摄，胶片尺寸的选择需根据患儿的具体大小来定，这里面有5英寸×7英寸、8英寸×10英寸、10英寸×12英寸、11英寸×14英寸、12英寸×15英寸等。就你的小孩来讲，估计采用8英寸×10英寸较妥（因为我没看到具体大小）。但无论是CR，还是DR，它们都属于数字成像的一种，均可通过各类软件进行后处理（加工），同样也可以将图像进行放大、缩小、裁减，这就如同你在外面洗数码照相一样，可通过后处理软件，对照片进行放大、缩小、裁减。因此，最后你所得到的X线照片大小并不是你当时所拍照片的大小，所以，你潜心进行测量无实际意义。目前，在我们国内，对于数字X线摄影所摄的各个部位究竟需要多大的照片反映给病人，此无任何行业规范与标准。
无论如何，之前，你孩子由于发烧、咳嗽在市儿童医院拍胸片也同样是你的明智之举。南京市儿童医院是整个南京市全面开展DR检查的第一家医院，他们1次性就引进了3台原装DR，完全杜绝了胶片常规X线摄影及CR摄影，1次性与国际全面接轨。加之，儿童医院里面的“天使”们不仅漂亮、温柔，且技术娴熟。她们所拍的X线照片我也看过，在天天那样噪杂的环境中，能拍出质量相当高的照片是我所敬佩的。
X线摄影时，理所当然地必须对患者进行防护，但就这一点来说，我国医学影像学界比起世界上发达的国家来说，我们做得还很不够。而今，站在全国的高度来看，仅有北京一地才开始纳入规范之中，这也是我们必需一起力争的地方，那就是为患者进行屏蔽防护。
但屏蔽防护也有它的适用范围，对于烦躁、不配合的成人或小孩我认为不适用。你想一下，X线摄影就如同你拍普通照相一样，患者如果在拍摄的瞬间产生了运动，就会得到一张移动模糊的影像；如果在运动过程中，又因为铅衣防护遮挡了所需拍摄的部位，那么，得到的结果是适得其反的效果，反而因重拍片加大了患者的照射剂量。如果要想让孩子的胳膊不被拍摄其中，需要一位大人用力按住患儿的两个膝关节，另一位大人用力按住患儿的两个肘关节，只有在这样的情况下才能对付一位哭闹的患儿，甚至有时两个大人都对付不了一个患儿，这是常有的事。这时两位大人不得不做出“牺牲”。因此，我有时相当反感一些子女，其父母拍片时，做儿女的都不愿扶一把，真是白养了。
话又说回头，不仅仅是盖上铅衣就是防护，这里面还可以通过采用低剂量X线摄影进行防护，利用高千伏X线摄影也是一种有效的防护，以及你前面所说的控制照射野等，都是有效的防护。此外，还可以通过拉长摄影距离达到防护的效果，或是通过延长两次检查的时间间隔来达到时间防护的目的。此话怎讲？也就是说，X线剂量与其距离的平方成反比，在相同的情况下，距离越大，所达人体的X线剂量越少（当然，不是无穷远）；时间防护是指对患者进行X线检查时不要频率太高，可通过延长两次检查的时间间隔来达到防护的目的。但你所说的这两次剂量不在其列，因为这两次的X线剂量相当低，就如同成人手腕的拍摄剂量。
从信中得知你又去了一趟市第一医院，目前他们已将CR改朝换代成DR了。CR是胶片X线摄影与DR之间的一种过度产品，CR的优势在于使医学图像数字化，便于网上会诊、教学，使坐在家中看病成为现实；更主要的是，CR装置兼容以前的X线机而不需淘汰，还可对危、急、重症患者进行床边X线摄影，并可在满足诊断的前提下适当降低X线剂量，避免了因曝光量不当所致重拍片等等。而DR是一种全新的X线机，需整体引进，价格昂贵，但X线摄影剂量更低于CR。
通常，对于不太大的医院来讲，1套CR，或1台DR就能满足其正常工作量了。因此，无论是CR也好，DR也罢，均可从头拍到脚，且根据病人的年龄大小、性别差异、体质状况、病变性质等来选择照射剂量。但从头拍到脚，其摄影的角度各异，摄影的距离不同，照射野大小不一，各个部位照射剂量的选择相差甚远。更为主要是，有的疾病需站立位拍摄，如：成人胸片；而有的疾病需卧位拍摄，如：婴幼儿胸片。正因上述的诸多差异，对于工作量比较大的医院来讲，这样检查不但相当浪费时间，且不专业，易出差错。为此，有必要合并同类项，将相同摄影部位的检查放在一起，这样可提高影像质量和工作效率。最后就产生了老百姓所说的：不是专用的专用X线机。而对于急诊来讲，值班医生只有1个人，且工作量远没有白天的工作量大，因此，只需1台常规X线机就足以应对了。从真正意义上来讲，专用机应以胸片机、乳腺钼靶机、口腔曲面全景X线机、胃肠机、血管造影机来划分，这与上述的“专用机”是有区别的。
天灾人祸在所难免，是人都得生、老、病、死，但不能因为有死亡而厌恶生命，关键在于我们对待生命的态度怎样。人生在世有哪一位从小到大没去过1趟医院呢？！因此，你根本没必要太自责了，同时，你更没有必要客气，通过你的提问从另一个侧面督促我把专业学得更扎实点！把各项工作做得更漂亮些！把科普写得更贴近百姓、贴近生活、贴近社会！你有任何问题我们可随时联系。更何况您所提及的这些问题相当实用、相当有价值，有空我会把这7个问题整理出来在相关杂志及网站上发表，这样也可给同类人解惑。从这一点来讲，我还得感谢你为我赢得稿费，在此先说声：谢谢您！
我的个人专著比起前面送给你的杂志、贺卡还要精美，但目前我手头上仅此1本，待大批量到达后，我第1个就赠送于你，力争在春节前，好吗？
你所寄的贺卡很有特色，万分感谢！
祝
全家幸福！
一个等待你批评、指正的人：王骏
2007年12月18日
附信：
尊敬的王先生：
收到了您的来信，在打开这样厚的信后就像收到圣诞老人的礼物一样感到惊喜不已！
您诚挚而慎密的回答，如春风化雨，无声而浸透，一扫笼罩在我心头长久的阴霾，我感激之情无以言表，翻阅您送来的杂志并且登录了医学影像健康网及相关的网站，在获得科学知识的同时更仰止您的品德、精神和才华！能得到您新年的祝福我倍觉珍惜！
我心中原有的疑云在您的阐述下一点点消融，但通过登录相关网站，我又有了新的疑惑，我阅读了有关儿童辐射防护方面的文章，有几点想请教：
1、文章说：“对儿童进行X线摄影检查时，应严格控制照射野，将有用线束限制在临床实际需要的范围内，照射面积一般不得超过胶片面积的10%”我感到费解，这条适用我孩子拍的这两张CR片吗？
2、文章说：“摄取婴幼儿胸片时，胶片尺寸选择8×10”。我量了一下，我孩子拍的这两张CR片是8×14，片子上的影像比8×10的影像要大，且上面印有1m：1字样，危害大吗？（之前，孩子由于发烧、咳嗽在市儿童医院曾拍过一张8×10胸片是DR）。
3、拍摄时，由于没有防护，孩子的胳膊都被拍下来了，有关系吗？
4、正如您所说的那样，前些天我到市第一医院，发现急诊处原来的CR摄片机已更换为DR摄片机，使我感到不解的是，在门诊有好几个摄片室，不同的摄片部位到不同的房间，即不同房间的机器专用于拍胸、腹或专用于拍四肢或专用于拍别的什么，而去年急诊处只有一台CR摄片机，是否急诊病人不同的摄片部位都能在此机上拍摄完成即拍胸、腹、四肢和别的皆能在此机上完成，此种机器比专用于拍摄某个部位的机器辐射大吗？
孩子去年发生吞币事件当时他寄养在我姐姐家，我当时并不在他身边，包括到医院就诊之时，为此我一直感到自责、后悔。拍完片子后，我一直由于X线的辐射问题而不能释怀，走不出此种阴影。后来在网上看到您的文章萌生了给您写信咨询的想法，就感觉在黑暗和混沌之中看到了出口一样，确实通过您的回复，我犹如醍醐灌顶。我一直在踯躅是否继续向您提问，因为我知道您既要工作又要创办网站，实在是太忙，是您的热情给了我将此信寄出的勇气！我真的希望这是我最后的4个问题！
特别急切地想得到您馈赠的个人专著且一睹为快！
我用您退回的邮票将此信寄出。
一个无比感谢的人：陆女士
2007年12月13日
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