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二、慢性肝病与肝功能储备MRI研究
则肝储备功能是实际肝功能的真实反映，准确的评价肝脏储备功能对慢性肝病（主要是慢性肝炎及肝硬化）愈后评估、治疗方案的选择有重要意义。对于肝功能储备的CT、MRI形态学方面的研究已经取得了较多的进步，近年来由于MRI技术的进步，利用功能MRI研究肝功能储备正在受到大家的关注。研究的方法主要是运用弥散加权成像（Diffusing Weighted Image，DWI）及MR相位对比法成像(phase－contrast magnetic resonance imaging ，PC－MR)等功能MRI成像手段对慢性肝病患者进行检查，测量其肝实质表观弥散系数值及门静脉主干的血流速度及每分血流量，将所得数据与患者临床肝功能Child-Pugh (简称C-P)分级、终末期肝病模型（MELD）评分进行相关性分析，同时观察所测MRI数据与患者肝功能衰竭发生与否及肝功能血清学指标（ALT、AST、PT、白蛋白、胆红素、透明质酸等）的相关性，从而对肝脏储备功能作出MRI功能成像评价。
肝脏储备功能取决于有效肝细胞的数量、肝细胞线粒体功能及肝脏的血供情况三方面，在慢性肝病中肝细胞的破坏，肝内纤维增生造成水分子活动受限及增生的纤维破坏了微循环, 造成肝实质血流灌注下降均可导致肝组织的表观弥散系数（ADC）值降低，所以 MRI弥散加权成像（DWI）能在一定程度上评价肝病患者的肝细胞破坏情况及肝实质的血流情况。相位对比法磁共振成像(PC－MR)能直接测量门静脉主干的血流动力学情况，而肝脏70％-75％的血供来自门静脉，慢性肝炎和肝硬化的病理过程必然会导致肝脏的血供改变而影响肝功能，因此结合DWI及PC－MR有望达到利用功能MRI成像手段评价肝脏储备功能的目的。
1、DWI在评价肝硬化及慢性病毒性肝炎中的作用
Namimoto等发现硬化的肝脏组织的ADC值略低于正常肝组织。Amano等[5]对10例正常志愿者和10例肝硬化病人进行DWI对照研究，结果是肝硬化的ADC值明显小于正常肝组织，作者认为肝硬化组织ADC值下降与肝内纤维增生造成水分子活动受限有关。国内杨正汉等对59 例志愿者及47 例肝硬化病人进行扩散加权成像并测量肝脏ADC 值时的结果表明ChildA 级肝硬化ADC 值与正常肝组织无显著差异(P > 0. 05)，认为ADC 值测量并非反映肝内纤维增生程度的敏感指标 ；B 级、C 级肝脏ADC 显著低于正常肝脏，认为其主要原因可能不是增生的纤维限制了水分子的热运动,而是肝实质内血流灌注的减少所致。但随后的报道与前者结果有所不同，如管生等用二乙基亚硝酸胺诱导大鼠肝脏病变对早期（1－14周）肝弥漫性病变进行动态MRI检查发现肝纤维化阶段的ADC值与正常组肝脏ADC值存在显著差异（P<0.01),认为DWI有助于肝早期弥漫性病变的诊断[7]。胡奕等对36例肝炎后肝硬化患者（包括Child-PughA、B、C级）及19例正常人进行DWI成像，结果显示正常组肝实质ADC值与肝硬化组存在显著差异，随着肝硬化程度进展，Child-PughA、B、C级间患者肝实质ADC值也存在显著差异，认为DWI与肝硬化程度相关[8]。谭军等对11例经病理证实的肝硬化病人和12例正常肝脏行扩散加权成像并测量ADC值，将测量结果与病理表现对照，认为采用大b 值差获得肝硬化ADC 值显著低于正常肝脏,其原因可能在于肝组织内纤维增生限制了水分子的活动所致，而采用小b 值差时肝硬化ADC值下降的原因可能是肝实质内血流灌注减少[9]。杨洋等对35例行肝穿刺活检的慢性病毒性肝炎患者和10例健康志愿者行弥散成像,测表观弥散系数ADC值，所得结果与组织病理学分级对照研究发现肝脏纤维化患者和无纤维化者ADC值差异有统计学意义,炎症积分和纤维化积分低级别和高级别间ADC值差异也有统计学意义。可见MRI弥散加权成像所得ADC值与肝硬化及慢性病毒性肝炎的严重程度相关。
2、MR相位在肝硬化及慢性病毒性肝炎中的应用
陈克敏等采用磁共振相位对比法测定20例正常对照组、15例肝纤维化患者和10例肝硬化患者的门脉血流，结果为肝纤维化患者门脉主干截面积和平均血流速度较正常对照组无明显改变(分别为152.25±24.60mm2和11.90±1.23cm/ｓ),但门脉血流量(17.99±2.67ml/s)显著增加，而肝硬化患者的门脉血流动力学改变为显著性的门脉主干截面积增大(Ｐ<0.01),流速减慢(Ｐ<0.01),血流量增加(Ｐ<0.05)。作者认为无创伤的PC-MR技术可以用于门脉血流的测定,反映肝脏损害程度,动态观察肝纤维化、肝硬化的病程演进[17]。王康等对47例慢性肝病患者（慢性乙型肝炎6例，肝硬化41例）及10例正常人进行MR相位对比法成像(PC－MR)发现Child-PughA、B、C级肝硬化门静脉血流速度降低，但三者之间差异无统计学意义，Child-PughA、B级和慢性乙肝组门静脉每分血流量轻度升高，Child-PughC级组降低。可见MR相位对比法成像(PC－MR)能反映慢性肝炎和肝硬化不同病程中门静脉主干的血流速度及血流量。
综上所述，MRI弥散加权成像所得ADC值与肝硬化及慢性病毒性肝炎的严重程度相关，能在一定程度上反映肝硬化及慢性病毒性肝炎肝脏功能储备情况，但ADC值是否能检测肝纤维化国内文献报道存在争议。MR相位对比法成像(PC－MR)能反映慢性肝炎和肝硬化门静脉主干的血流速度及血流量，然而门静脉血流动力学改变与肝功能储备情况是否密切相关，以及利用DWI和PC－MR评价终末期肝病（主要指慢性病毒性肝炎和肝硬化）肝脏功能储备未见相关文献报道，尚有待进一步研究。
（作者：广西医科大学第一附属医院）
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