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3-椎间盘突出--射频热凝技术
临床适应症；该射频技术应用是通过射频仪发出高频率射电电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经，高选择毁损痛感觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛和体验，从而控制疼痛目的；管理人体痛感觉传导的神经纤维，属无髓鞘纤维（A﹠.C），直径较细（2-4um）,在70度之75度即发生变性，而管理运动及触觉传导的神经纤维属有髓鞘纤维（Aβ）（直径8之14 um）能耐受更高的温度，研究表明温度小于45度不会损伤神经纤维，用这种技术镇痛不必担心神经根的损伤。因此该技术应用扩大（见图），可应用于下列疼痛点与区域；①、外周神经系统神经原性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗痛、外周神经支疼痛。癌症疼痛：通过热凝治疗相应神经节、神经丛及靶神经。②、脊柱因性疼痛椎间盘膨出、突出症，脊神经后支痛、强脊炎引起的疼痛等。③、自主神经系统自主神经系统异常疾病：多汗症、肌性斜颈、血管闭塞性脉管炎.④、软组织疼痛各类软组织类疼痛、网球肘、跟腱痛、滑膜炎等.⑤、中枢神经系统帕金森氏病、癫痫、舞蹈病、扭转痉挛、肿瘤、戒毒等（配合立体定向头架）射频神经毁损手术的优点(见图) 。⑥.脊神经背根节射频用于治疗根性顽固性疼痛以及胸部痛病人，切无感觉及运动障碍。⑦.脊髓背根神经入口出射频用于治疗臂丛神经损伤后的顽固性疼痛。但必须在外科手术暴露下进行，有一定的创伤性。⑧.交感神经射频常用于与交感神经系统有关的慢性疼痛的治疗。尤其适用于复杂性区域疼痛综合症Ⅱ型、缺血性疼痛、胸口造口术后疼痛等。⑨.颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。椎骨小关节、骶髂关节、椎间盘源性疼痛以及肋间神经、窦椎神经受刺激所致的疼痛均可使用射频治疗。因此扩大了该技术的使用范围，也需要注重禁忌症；继发性三叉神经痛，肿瘤、糖尿病、高血压不稳定的患者群、炎症及椎管狭窄引起的脊神经痛，面部感染者，腰部严重变形者，合并有出血性疾病心、肝、肾、肺等严重疾病。
射频靶点热凝仪器设备具有的六大安全功能；采用方法；①、大型C臂X光机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1cm的数据测量。②、神经的精确鉴别和刺激功能。能测量到治疗范围1cm内的神经，并精确分辨出是运动神经还是感觉神经。③、阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。①、温度的可控性。任意调整治疗温度，误差在2摄氏度以下，确保治疗时的安全。②、治疗范围体积的精确计算。根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积，即去掉的髓核体积可以精确控制。③、治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。射频靶点热凝术的六大安全保障彻底解决了病人和医生最关心的医疗安全和愈后效果问题。
影像知识；必须知道X线平片、CT、MRI片的影像中病变的解剖、位置、腰椎间盘突出的大小。腰椎间盘突出症的病理分期与分型里；突出髓核因退变和损伤可变成碎块状，或呈瘢痕样结缔组织，变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。这里的髓核存在几种可能，当椎间盘承受压力增加时，退变的髓核可从纤维环薄弱处或者在破裂处突出，位于后纵韧带之下，直接压迫髓核造成疼痛症状出现，也可位于神经根上下方，或者位于椎管前方正中处，还可以游离在椎管内及硬膜内网膜下腔，其症状均存在不同的临床症状。而当椎间盘突出的晚期，椎间盘突出物纤维化或钙化，椎间盘变性、纤维环皱缩、椎间隙变狭窄、椎体骨质硬化性骨赘、神经根损害，以至长期压迫导致神经根发生粘连、变性、萎缩，导致黄韧带肥厚而椎管狭窄，这些均会在CT与MRI检查上出现影像改变，应引起大家的注重，这些表现的出现、正说明了椎间盘突出较为严重的症状，有些情况髓核随时存在游离状态，易造成椎管危象的可能，因此、在应用射频热凝手术中，重点注意进针点进入靶点的方向，有可能加重髓核被突出游离的危险，这是在影像表现上不能在此处进针的重要原因。因此、实际情况下，当椎间盘突出大于50%时，需要MRI检查的支持，我们认为；①腰椎突出症所表现不同相应位置出现的症状，应该符合影像学检查的诊断，例如：应用平片、CT、MRI影像表现来进一步确定临床诊断的正确性。②射频热凝前感应针根进针点需要依据影像学检的平片、CT、MRI，提示纤维环髓核后缀的角度与深度进行调整，特别是CT影像提示向左，或者向右，调整进针左右方向、在经皮沿小关节内、外缘（小关节内侧缘远安全三角以及外侧缘入路），通过硬膜外腔或者腔外，旁开脊神经进入锥体上下缘的突出靶点，在手术上根据X线导航系统的引导，将热凝针进入靶点的（髓核）中心热凝治疗。③依据CT、MRI提示判断髓核突出大小，大点需要增加双针热凝消融，或者分左右方向进入突出点热凝。MRI影像诊断提示椎间盘突出大于1/2,此时有可能后纵韧带被突出的髓核突破裂，存在射频后髓核随时掉出来的可能，以及出现相应的并发症，加重对椎管的压迫，也叫椎管危象，因此我们必须抓住影像的实际表现、考虑射频的适应症问题。④重视影像学检查中，除了做CT检查，更需要注重MRI的检查结果，两者是不可缺少的检查步骤，注重射频手术的适应范围，仔细鉴别影像显示的细节，它关系到手术射频的成败，以及可能出现的并发症，消除可能出现的并发症存在关连性。防止误诊误治。
提高安全性的措施；术前CT、MRI等检查结果研究测量椎体突出的大小与分布，忌粗暴操作、最好双向透视。排除穿刺针进入硬膜中以及重复进行。1、腰椎的穿刺需要个性化设计，必须根据影像诊断正确选择入路和靶点。2、在小关节内侧缘入路时，用椎体后侧缘的中线为靶点瞄准线，当穿刺针穿过黄韧带过程中，抵达硬膜外腔时一定要缓慢，将穿刺针对准影像资料提供的靶点位置进入。3、射频前运动神经刺激模式时，只要有肌肉颤动、就必须改变进针深度，当治疗时要从４0度开始，试验量60、70度时有神经根性症状说明距神经太近，要再刺入2之3毫米或者退出相应的距离，需要高度注重这种进针点探试结果。4、任何情况做靶点治疗时60、70度不能有症状。而在90度热凝症状复制，以及传导到下肢与疼痛区域感觉，才能完成射频热凝前期进针点探试过程，才会有预想的治疗效果。5、手术热凝后可应用小针刀（疼痛点周边的组织从建）或者其他手段，如；镇痛剂、营养、消炎等合剂注入疼痛点，松解椎管外腰部肌肉力的平衡从建、修补、弥补椎管外的疼痛。为了改善腰部疼痛症状必须对症处理，采用系列康复治疗手段作为辅助治疗，来消除椎管内的各种原因水肿，以及椎管外的肌群，包括经神经根发出的前支、后支、内支、发出的不同肌肉群，以完善并加快椎管外肌群疼痛的治疗时间。
手术后的处理；1、创可贴贴敷针眼。2、束腰围平推进病房。3、外侧入路，去枕平卧6小时，有条件的医院可适宜的腰部牵引，有效防止射频后髓核受压，翻身时要腰部成一线轴位，腰部不能存在其他理由进行旋转。4、小关节内侧缘入路要去枕平卧48—72小时。
临床治疗；药物、康复与物理治疗；根据病情发展对证治疗中，镇痛药片附加血管镇痛，神经营养剂、调节内环境、增加新成代谢，提高免疫功能，增强体力。康复物理治疗里；主要修复肢体与腰部肌肉功能与能力。迅速增加局部血液循环，改善腰部与下肢力量和协调能力，防止并发症发生，以及影响远期效果。使用药物治疗是一种辅助手段，可配合外敷药同治效果则较明显易达到理想效果。 (1)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝/肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。 (2)中枢性肌肉松弛剂，对缓解肌肉疼痛有一定作用。一般消炎镇痛类药物需饭后服用、患者更要注意药物禁忌。 (3)对处于急性期的腰间盘突出症患者，静点类固醇类药物，辅以脱水剂，以消除神经根水肿。 (4)维生素B1等神经营养药，也常在一些复方中使用。 (5)临床较为理想的较为经济的中成药有“小活络丸”、“独活寄生丸”“抗骨质增生片”等。
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