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随着CT、螺旋CT、多排螺旋CT扫描、纤维支气管镜及经皮肺穿刺活检等技术在临床广泛的应用，孤立性肺结节（Solitary Pulmonary Nodule,简称：SPN）影像诊断的准确率已有显著提高，但临床上被切除的SPN中，仍有25％～33％是良性病变[1]，由此可见，影像医师单纯以观察SPN的形态学变化来判断其性质尚不够全面，而SPN动态CT增强前后CT的值变化对定性诊断有很大帮助[1~9]。但如何制定一个较完善的扫描计划，为临床诊断服务，一直是一个棘手的问题，这里，我们就结合本组病例进行探讨。
材料和方法
1.研究对象：平片和常规CT平扫发现肺结节者，其中符合肺孤立结节并适合同层动态CT增强条件的患者，男性25例，女性25例，年龄在18-80岁之间，平均63.4岁。结节直径最小1.0cm，最大直径4cm，平均2.35cm，所有病例均经病理证实或临床随访证实。其中恶性结节32例，分别为原发性周围肺癌28例，肺转移癌4例；良性结节18例，分别是肺结核球10例；肺炎性结节4例，肺错构瘤3例，肺硬化性血管瘤1例。
2.检查方法：扫描前应先向患者说明扫描的目的，及注意的事项，消除紧张情绪，保持平静呼吸。应用Hispeed CTi螺旋CT机和非离子型造影剂100ml，使用高压注射器，注射速率：3~2.5ml/s，常规对结节行薄层（层厚：3mm）平扫确定扫描中心层面，再行动态增强。于注药后15秒、75秒、135秒及195秒分别对病灶中心动态扫描（附线图1）。可于第1，2序列间（35秒开始）插入淋巴结感兴趣区10层，层厚10mm，pitch:1~1.5,如病灶位于上肺叶，则自结节中心向下扫描至隆突下2cm；如病灶位于下肺叶，则自病灶中心向上扫描至隆突上2cm；
如病灶位于中肺叶，则自隆突上4cm至隆突下4cm，可将病灶括入扫描区域内。个别病例，因病灶太小或呼吸幅度太大，某一序列落空，则顺延追加一个序列；如遇高龄患者，注药速度可改为2ml/s。
结 果
从SPN的强化特点来看，32例肺癌中21例呈结节状均匀强化，直径均<2.5cm; 11例呈不均匀斑片状强化(以周边强化为主6例，以中心强化为主5例，坏死区不强化)，直径均为3－4cm；10例肺结核球中，呈圆或类圆形环形强化6例，呈不均匀三角形强化2例，不强化2例； 4例炎性结节中，3例呈结节状均匀强化（其中1例最大增强值高达108.06Hu），不强化1例，错构瘤等均无明显强化。依据对本组患者随访发现：以平扫所示SPN的形态和CT值定性准确率为66%；而据其平扫所见及增强后CT净增值的变化，定性准确率为95%（均经手术或经皮肺穿刺后病理结果，和治疗后随访证实）。
讨 论
1.同层动态C T增强中SPN兴趣区的测量以强化明显区域为主，并多点测量。
同层动态扫描因锁定的中心层面的多寡，兴趣区测量结果的可信度不一，目标层面少测定的CT值的可信度随之下降。肿瘤的大小不一，病灶本身的缺血、坏死等变化，而导致强化不均匀，尤其是瘤体中心区的坏死灶多不强化，如硬行规定所测兴趣区范围，势必造成所测CT值不够准确，影响诊断；在对SPN病灶的测量时，如果兴趣区选择过大，CT值则偏低；兴趣区选择过小，CT值则偏高，差异太大，难以控制。我们采用以肉眼观察病灶强化最明显的区域进行测量，故各例病灶的兴趣区面积的的大小多不一致，但应重点把握：同一病例SPN增强前后测量面积尽量一致。以均匀或略不均匀强化为主的肺结节，所测兴趣区面积为结节的70％左右；出现明显坏死的肺结节，以肉眼所见强化区为准，所测兴趣区面积为结节的30％左右，且运用多点测量法，综合计算其平均值。以便得到更丰富数据来鉴别病变的性质。同时应避开血管、支气管、空洞、出血、坏死灶和钙化灶，尽可能减少人为因素造成的差异。只有这样，才能真正反映该结节的强化特点。故本组肺癌的最大增强均值为72.15±18.58Hu，低于曾庆思等[4]，但高于刘志远等[1，2，6]的资料，原因与我们所测量的兴趣区部位和大小有关。尽管所测最大强化CT均值偏高，但其时间—密度曲线仍与上述资料相似。
2.严谨的流程设计与准确锁定扫描目标是同层动态扫描成功的关键
肺内病灶，直径小于4cm，特别是直径小于1cm的病灶，由于体积小，容易因呼吸运动使病灶发生移动，造成扫描目标丢失；对扫描计划执行不恰当；造影剂注射失败等均可导致诊断上谬误。因此为确保同层动态CT扫描的成功，操作人员应严格按扫描流程设计设置扫描计划和各项扫描参数。尤其是扫描延迟时间，各组、各层间隔时间，扫描太早或过迟都会错过对比剂在肺内滞留最多浓度最高的时间。只有按扫描流程设计操作才能使扫描时间符合血液动力学的变化，获得最佳的增强效果[8.9]，得到准确的时间—密度曲线。这恰恰是鉴别良恶性病变的一个关键因素。同层动态CT扫描成功的另一个重要因素是在相应的时间得到恰当层面扫描影像，如果患者呼吸运动幅度大、咳嗽或紧张呼吸深浅不一等，均可造成扫描后得不到所需层面的影像，这就意味着动态扫描没有达到预期的目的。因此扫描前应对患者进行呼吸训练，首先应消除患者的紧张情绪，切忌大口喘气，让患者平静呼吸，并在平静呼吸时屏气，通过训练，病灶层面丢失的情况大大减少。可见这是一项容易被忽视而又必不可少的工作。另外注射技术是保证血液中对比剂达到有效浓度的一个关键，血管细、弹性差易引起注射过程中对比剂外溢，因此要选择有弹性、较粗大的静脉进行注射。对于年老、血管差的病人应适当调节注射速度，调整扫描延迟时间，于对比剂在肺内达到有效浓度时进行扫描，以利于得到最佳影像。
3.对淋巴结感兴趣区的扫描可提供更多诊断依据
淋巴结无肿大，不等于没有癌转移[3]。在SPN的动态增强扫描中，在35秒时增加淋巴结感兴趣区的扫描，可迅速检出平扫无法检出的淋巴结变形和数量增多，对确定SPN的良恶性更有价值。这种扫描方法与常规增强扫描层数大致相同，可观察肺门及纵隔淋巴结的形态及数目异常。既节省扫描时间，又不增加病人X线辐射剂量。
总之，科学、准确地对SPN实施同层动态增强扫描，能为SPN的定性诊断提供更多有价值的信息。
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