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肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四种类型，尸检发现率为0.4%~7.3%[1]，可发生于任何年龄段，女性多见，临床所见多属海绵状血管瘤，随着医学影像学的不断发展，血管瘤的检出率明显提高，随着肝癌肝动脉栓塞术(hepatic artery embolization,HAE)的广泛开展，国内外学者开始对一些肝脏的良性肿瘤，特别是肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver,CHL)，进行HAE治疗[2-5]，我们自2003年12月~2008年4月期间对13例CHL进行了HAE治疗，现报道如下：
1 材料与方法
一般资料 13例中，男4例，女9例，年龄36~76岁，平均48.3岁，主要症状为右上腹胀痛，全部病例均由B超、CT、MRI和DSA证实，瘤体单发10例，多发3例。瘤灶直径6-20cm不等。
方法采用Seldinger技术，经股动脉途径穿刺置管，行腹腔动脉造影，明确血管瘤的部位、大小、数量及供血动脉后，进一步行供血动脉超选择性插管，使导管头尽可能接近瘤体，导管选用4FRH导管或Yashiro导管，插管有难度时，选用微导管插管，注入平阳霉素液化碘油乳剂(pingyangmycin-lipiodolemulsion，PLE)使血管瘤大部分填充，平阳霉素和碘油的用量：平阳霉素8~16mg，平阳霉素：碘油=1mg：1-1.5ml，并用明胶海绵碎片栓塞肿瘤供血动脉，透视设备为GE Advantx LCV+血管造影仪，整个栓塞过程在电视透视下进行，防止栓塞剂返流至正常肝组织或造成顺行性栓塞，栓塞后再次造影了解栓塞情况。
2 结果
造影所见肝海绵状血管瘤动脉造影表现：供血动脉无明显增粗，瘤体末梢血管尖细如常（图3）；动脉早期即出现边缘清晰锐利的点状血窦，沿瘤体边缘分布，轮廓清晰，随时间推迟，瘤体染色自周边向中心扩展，边缘变模糊，瘤体染色，排空延长，异常血管充盈造影剂呈血管湖状，分布于瘤体边缘部；瘤体内异常血管充盈造影剂呈“爆米花”或“米花糖样”（图8）；瘤体中心无血管，CHL于1~2s后即刻被充盈，但排空慢，表现出“早出晚归”征象，超选择将导管插入瘤体动脉灌注入PLE后，血管瘤血窦染色，勾勒出肿瘤轮廓（图4、9）。
疗效观察 13例经B超或CT复查，随访3~12个月，肝血管瘤瘤体内碘油沉积良好(图5、10)，10例血管瘤瘤体缩小>50%（图1、2、5、6），3例瘤体缩小<50%。
术后反应及并发症本组13例均有不同程度右上腹或剑突下疼痛，5例出现低热(<380C)，5例出现恶心，呕吐，2例出现右侧肩背部疼痛，4例出现肝功能异常，1例发生胆囊炎。经对症处理后，症状明显缓解。
3 讨论
CHL为肝脏最常见的良性肿瘤, 肝血管瘤主要由肝动脉末梢扩张的薄壁血管和血窦组成，壁内由单层内皮细胞覆盖，管壁缺乏肌层及弹力层，缺乏神经调节，腔内充满血细胞及机化血栓，肝血管瘤较小时多无症状，不需要手术治疗；巨大血管瘤由于血供丰富，瘤体大，手术容易出血，增加了手术切除难度；多发血管瘤手术切除的可能性更小，介入治疗具有创伤小、操作简便、危险性小等特点，近年来，国内外对血管瘤的治疗方法多首选介入治疗。
介入治疗的适应证：肿瘤巨大(>5cm)并有继续增大趋势者；瘤体破裂导致腹腔内出血者；瘤体位于肝包膜下有潜在出血可能者；邻近器官受压移位，引起明显压迫症状的；肿瘤较大，引起肝包膜紧张导致疼痛者；肿瘤虽小，但疼痛较明显，一般治疗对疼痛效果不佳者。
肝血管瘤肿瘤内缺乏网状内皮系统及淋巴系统，缺乏吞噬和廓清作用，对经血管进入的物质廓清速度缓慢，肝血管瘤由肝动脉供血，药物碘油乳剂经肝动脉灌注时易于在血窦中长时间沉积， Matalon等[6]及Hay等[7]认为，平阳霉素具有破坏和抑制组织产生纤维化的作用，碘油具有选择性沉积于肿瘤血管内，正常血管排空较快的特征，栓塞剂与血管硬化剂经肝动脉进入瘤体血窦后填充并长期滞留其中，碘油填充血窦形成血栓，血栓机化，纤维化，使血管瘤成为纤维样结构，平阳霉素能抑制内皮细胞增生，破坏血窦内皮并使其闭塞[3-5]，形成血栓，两种药物联合使用，最终导致CHL内血栓形成，血窦闭塞，达到控制血管瘤继续生长，预防破裂出血，缓解临床症状的目的。
肝血管瘤的血流动力学与肝细胞癌不同[8]，没有肝细胞癌增粗扭曲的肿瘤血管，也没有肿瘤动脉的压力比正常血管低而出现盗血现象，与原发性肝细胞癌及肝转移性肿瘤的HAE相比，CHL行动脉栓塞时，栓塞剂更容易到达正常肝脏部分，正常肝细胞的血供有肝动脉与门静脉双重供血，肝内胆管的血供全部来自相伴行的动脉，因此HAE对胆道的损伤要比肝细胞大，尤其是那些巨大CHL的HAE，因为巨大的CHL治疗时常常PLE用量较大，如果插管不到位即灌注PLE将造成大范围的正常肝组织损害，在栓塞过程中，如肿瘤完全被碘油填塞，也将有部分栓塞剂进入正常肝组织，或进入胆管的供血动脉，造成肝坏死及胆道毁损。
通过本组肝海绵状血管瘤的介入栓塞治疗，我们有以下体会：
①肝血管瘤动脉栓塞应选择中高流量病例，栓塞时采用低压流控法以防止返流和异位栓塞，如发现对比剂停滞或返流，应立即停止栓塞，注入PLE勿求瘤体内碘油完全充盈，否则会造成正常肝组织、胆管坏死及严重肝功受损。
②注入PLE剂时应避开胆囊动脉，栓塞剂进入胆囊动脉后可沉积在胆囊壁血管床内，引起胆囊炎及胆囊坏死。
③PLE栓塞后注入明胶海绵碎片，可阻塞供血动脉，以减少血流对PLE的冲刷作用，使PLE在肿瘤内保持较长时间，发挥更好的作用，提高疗效[9]。
④对于多发性肝海绵状血管瘤及巨大肝血管瘤勿求一次彻底治疗，以免导致严重栓塞后综合症、肝功受损及胆道损伤[10]。
⑤动脉栓塞后肿瘤缩小有一过程，一般3个月时缩小最明显，因此可在栓塞治疗后3个月行CT检查，了解栓塞效果。
HAE治疗CHL与外科手术治疗相比，具有手术简单，费用低，疗效确切等优势，是一种微创、简便、安全、疗效显著的治疗方法，掌握正确的栓塞方法，可减少并发症的发生。
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