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肝局灶性病临床实为常见，大部分局灶性病变（如肝血管瘤、HCC 等）有其典型的影像特点，一般不难诊断，但有少部分缺乏其影像特征性，以致对其诊断带来困难。笔者特在此收集了146 例肝局灶性病变，对其均做常规平扫、动脉期、门脉期及延迟扫描检查，现对其各种C T 影像学表现分析和总结，以进一步提高对肝局灶性病变的诊断与鉴别诊断率。
资料与方法
一般资料：
146 肝局灶性病变，65 例HCC 中男75 例，女75 例，年龄35～75岁，平均为58 岁；58 例肝血管瘤中男30 例，女28 例，年龄28～65 岁，平均为43 岁；18 例胆管细胞癌中男10 例，女8 例，年龄45～68 岁，平均为54 岁；3 例FNH 中男1 例，女2 例，年龄30～38 岁，平均34 岁；2 例肝腺瘤中均为女性，年龄分别为35 岁、38 岁。其中45 例HCC、8 例胆管细胞癌、3 例FNH、2 例肝腺瘤，手术后证实与病理相符。临床表现：65 例HCC 中腹部肿块及腹胀30 例，35 例有乙肝病史，实验室检查，乙肝表面抗原阳性，甲胎蛋白（AFP）明显升高；58 例肝血管瘤临床均无任何症状，实验室检查AFP 正常；18 例胆管细胞癌中，10 例右上腹部隐痛及胀痛、黄疸，5 例上腹部包块，3 例无任何症状，AFP 均不高；3 例FNH 临床AFP 均为阴性，年龄轻，无肝硬化病史，核素金扫描，半数以上病例有浓聚表现；2 例肝腺瘤2 例均为生育期年轻妇女，1 例有长期服避孕药史，1 例无。影像学检查：使用西门子2 层螺CT 机，以腹部定位片选定扫描范围，平扫后经常规动脉期、门脉期及延迟扫描。层厚为6 m m，螺距1 : 1。非离子型对比剂（优维显）以高压注射器经肘静脉注入，流率为3ml/s，总量85～100ml，三期扫描时间分别为开始注射对比剂后25s、50～65s、3 ～6min
结 果
CT 影像表现：65 例HCC 中45 例为单发结节、20 例为多发,病灶直径为2.0～10.5cm，平扫50 例为低密度、12 例为等密度，3 例为高密度，增强动脉期：3 8 例病灶明显均匀强化，病灶大小为2～4.5CM，19 例呈不均匀强化，中间坏死不强化，8 例轻微强化或不强化；门脉期HCC55 例为低密度（图1 ～3 ），10 例为混杂密度。5 8 例肝血管瘤平扫均为低密度，动脉期：52 例病灶边缘呈结节状、点状及小球状高密度强化，5例几乎不强化，1 例不强化；门脉期：43 例边缘点状强化，1 0 例强化高于肝实质，5 例强化呈等密度。18 例胆管细胞癌平扫均为低密度，动脉期轻度强化，门脉期强化不断增强，延迟呈持续强化（图4 ～6 ）。3 例肝局灶性结节增生（FNH），平扫均为低密度，动脉期强化为高密度，中央见低密度不强化影，门脉期强化呈略高密度，延迟呈相对低密度，其中2 例中心瘢痕区可强化，呈相对高密度，（图7 ～10 ）；2 例肝腺瘤平扫为低密度，动脉期为高密度，门脉期为等密度（图11 ～13 ）。
讨 论
肝内占位性病变在平扫图上常无特征性，一般不能做出定性诊断，如肝内巨块周围有“卫星病灶”，病灶周围“晕圈征”肝内占位病灶并肝硬化，临床AFP 持续阳性，可提示HCC 诊断。螺旋C T 的应用能严格控制扫描时间，双期甚至多期扫描可充分反映病灶的血供特点，提供了诊断能力，但由于HCC的血供有差异，病理类型及细胞分化各不相同，因此其CT 表现也各不相同。在此将需对鉴别上述疾病做一分析比
较。首先，在分析比较前对65 例HCC 的C T 特点回顾分析，肝细胞癌主要通过肝动脉供血，在动脉期大多数都可表现明显强化，门脉期肝实质强化明显而肿瘤密度则开始下降，因此大多数病灶为低密度，于检出和诊断。门脉期对肝内外血管结构显示较佳，对血管的受侵及癌栓的形成判断最佳，且肿块越大门脉受侵和癌栓形成机率越高，其中弥漫性肝细胞癌几乎均伴有癌栓形成。上述65 例HCC 中16 例为小肝癌，其中15 例门脉期均为低密度，检出和定性均不困难，1 例为高密度，较为少见，且需与肝血管瘤相鉴别，经延迟4-5 分钟病灶密度明显下降，有文献报道门脉期H C C 呈高密度有两种原因：一种为伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能的因素，如心脏疾病所致瘀血性肝硬化。平衡期在病变的检出不如动脉期，但在病变定性方面有一定的价值，而在门脉期ＣＴ表现却帮助不大。鉴别诊断：( 1 ) 肝局灶性结节增生为肝内非常少见的良性占位性病变，典型的C T 表现平扫多为等或低密度，中央瘢痕呈星芒状低密度，动脉期除瘢痕外呈显著强化，门脉期呈等高密度，延迟呈等密度，而中央瘢痕呈延迟强化，强化特点以快进慢出，与肝癌快进快出不同，这可能与其病理结构有关。尽管如此，但有文献报道FNH 的CT 表现无特征性。根据螺旋C T双期和多期所反映血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如AFP 阴性无肝硬化病史，年龄较轻，则有助进一步确诊。（2）肝腺瘤其血供丰富，肝动脉期病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比清楚，门脉期可呈等密度或稍高密度延迟呈低密度。腺瘤几乎都有包膜，本病主要发生在生育妇女，且长期口服避孕药病史，结合临床和C T 表现，一般不难做出诊断，腺瘤与FHN 的CT 表现相似，核素金扫描，部分F H N 病例有浓聚表现，可资鉴别。（3 ）血管瘤绝大多数为富血供的特征。直径〉3CM 以上较大的血管瘤典型表现为动脉期高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期都表现高密度，但强化范从周边向中央扩大，最后完全填充，对直径3CM 以内特别是1-2CM 的小血管瘤其强化方式多样，动脉期一种边缘点状或小球状高密度强化，一种是为整个病灶均匀强化，尤其是直径在1CM 左右的病灶。边缘点球状强化十分典型，也最为常见，有文献报道即使无门脉期和延迟扫描，也足以诊断笔者回顾分析也与其相符。如果动脉期不强化，在门脉期有三种可能性: ①边缘点状强化；②病灶有强化，其密度高于肝实质；③病灶与肝实质呈等密度。前两种仍符合血管瘤的诊断标准第三种则与少血供的转移瘤难以鉴别。若动脉期病灶呈高密度强化与富血供的小肝癌几乎相似，在门脉期为相对高密度，可判断血管瘤，若病灶为等密度与HCC无法鉴别，此时延迟扫描尤为重要。注意延迟期等密度仍不能排除H C C 可能性，综上所述：血管瘤强化表现多种多样，可基本归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大部分的H C C 强化类型是“早进早出”。（4）胆管细胞癌 好发于肝左叶。平扫为轮廓欠清的低密度实质性病灶，动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中性区域开始，强化程度低于H C C ，门脉期及延迟期病灶持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无填充。另外多数病例伴肝内胆管扩张。结合临床无肝硬化病史，A F P 阴性，可提示本病诊断。
总之严格控制多期扫描的时间，且加薄扫描层厚，对肝局灶性病变检出尤为重要。虽然肝局灶性病变各期均具有不典型的C T 影像表现，具有相似的C T 影像表现，单从影像予以诊断和鉴别诊断实为困难，但只要对肝局灶性病变三期甚至多期扫描控制好
时间，加以对其CT 影像的仔细分析，抓住各自的特点与相似之处，再密切结合临床，最后对肝局灶性病变的诊断与鉴别诊断是不太困难的。
（作者：江苏省人民医院）
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