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螺旋CT三维重建技术（three dimensional reconstruction technology of spiral CT，3DSCT）是近年来影像学的新技术。Srong ,Sykes[1]指出CT是临床诊断和外科计划的金标准。随着计算机三维技术日趋完善，3DSCT在临床诊治中显示出其优越性和必要性。由于国内颅颌面创伤发病率呈逐年上升趋势，颌面部骨折已成为颌面外科主要疾病之一[2]。我们随机抽取我院CT室2004.6～2005.12月 185例颌面部骨折影像资料进行回顾性分析比较，以期探讨螺旋三维CT、螺旋二维CT在颌面部骨折的临床应用价值。
材料和方法
1.临床资料 本组颌面骨折185例，均因车祸、斗殴、爆炸伤、酒后等所致。男112例，女73例，男女之比：1.53：1，年龄8~72岁，平均年龄34.02岁。
2. 影像学检查
2.1摄影方法：采用我院德国Simens Esprit plus螺旋CT机对患者进行兴趣区螺旋轴位扫描，随机分2组，预设每组扫描层厚、重建间隔， A组层厚2mm,重建间隔1cm，B组层厚5mm，重建间隔2.5cm，患者仰卧，腹部及甲状腺用铅围裙覆盖，头颅固定，牙合平面与地面垂直，扫描时禁止吞咽，通过TOP片确定扫描范围，扫描基线为听眶线， Picth=1,电压130KV，电流90MAS，重建矩阵512 ×512，显示矩阵1024×1024，在获取二维图像基础上，将获得图像数据以容积数据形式进行三维图像重建处理。所有病人均在CT扫描前摄全景片，面中部骨折加拍华氏位片。
2.2阅片方法：所有病人均有两名放射科医师及一名外科医师进行双盲阅片，对研究对象185例，进行比较普通全景片、华氏位片及二维CT、三维CT影像诊断技术优势。
2.3 3DSCT及其应用软件：采用表面遮盖法（shaded surfacedisplay,SSD），实时多层面冠、失状位重建（multiplanar reformation， MPR）获得重建颌骨立体、任意断面图象，应用SIMENS专用SYNGO软件，进行勾画、删除、切割、旋转、回放等等，用不同的旋转轴从不同角度观察骨折三维图像。
结 果
1. 在185例颌面骨折中，面中部骨折381处，其中上颌骨骨折128处（图1），颧骨骨折62处（图2），颧弓骨折73处（图3），眶周壁骨折49处，鼻骨骨折25处，蝶骨翼突骨折23处，牙槽骨骨折11处，颅底骨折6处，下颌骨骨折113处，其中下颌体部骨折42处，角部升支骨折38处，正中骨折12处，髁状突骨折18处（图4），喙突骨折3处。
讨 论
1.二维、三维CT对面中部骨折诊断价值：由于面中部骨结构复杂，骨重叠较多，外伤常造成多发性、粉碎性骨折，从表2中可以看出，普通华氏位平片难以满足诊断要求，诊断准确率仅为43.75％（56/128）, 二维CT可以清晰显示面中部解剖层次，若面深部（如上颌窦内后外壁、翼腭凹、颅底、眶外侧壁、蝶骨翼突）细微骨折二维CT优与3DSCT，本组在显示蝶骨翼突、颅底骨折显示100％准确率，而三维CT显示仅在50％左右（11/23,3/6），因为三维CT重建技术是表面遮盖法（SSD）,隐蔽结构难以显示，但三维CT对面中部骨折特别对复杂的粉碎性骨折类型、不规则骨折线畸形走向、颧骨、颧弓骨折、鼻骨骨折移位等空间位置、与周围组织关系方面明显优与二维CT，由于三维CT是基于二维CT扫描数据基础所进行的表面重建，三维CT更加直观、完整，如果当二维和三维CT在显示骨折浅表形态和骨折线走向方面出现不同结果时，应以三维CT为主要依据。二维CT可以显示骨折，但无法显示骨折线的走行、全程，临床医师难以形成清晰、准确的印象。三维CT有别于二维CT另一特点是能重建面部软组织外伤时真实形态，图象逼真生动，尤其对日益增加的交通事故外伤的评估，提供有利证据。通过三维CT软件，应用旋转、勾画、删除、镜面成像技术从不同角度对外伤后面部畸形进行评估测量，无论是正畸牵引治疗，还是颌面外科手术设计具有极为重要的临床意义和发展前景，但对于面中部骨皮质薄的结构观察时，应选择好重建图像的阈值，如SSD成像时阈值不能过高，一般在200左右，(由于各CT机参数设置差异，可能会略有不同)以防止CT的部分容积效应干扰出现的假“空腔征”，应结合二维CT加以判断，而下颌骨皮质较厚而均匀，阈值较高影响不大，亦一般不会出现假“空腔征”。
2.全景片、二维、三维CT对下颌骨骨折诊断价值：从表1中观察，全景片可以诊断大部分下颌骨骨折，诊断准确率87.61％（99/113），但毕竟造成12.39％漏诊，远远不能满足临床要求，而且无法了解骨折颊、舌向移位关系，最主要无法清楚显示无明显移位髁突矢状及喙突裂隙性骨折情况，尤其是高位髁状突撕脱性骨折移位方向、程度及与颞颌关节窝的关系都难以观察，本研究全景片诊断髁状突及喙突骨折准确率各占72.22％（13/18），33.33%(1/3)，二维CT诊断准确率均占100％（18/18，3/3）），因此诊断下颌骨无明显移位细微骨折应以二维CT为主，当然对下颌骨骨折块移位观察应以三维CT为首选。下颌正中由于全景片颈椎重叠影像显示不清时，常会导致漏诊，（图5.6）本组诊断准确率75.00％（9/12）。全景片由于较多干扰，往往显示不够理想，本组一例下颌骨体部骨折显示不明确，二维、三维CT却清楚显示骨折颊舌向错位（图 7.8），一例下颌骨角部横行骨折由于与扫描基线平行，二维CT未显示，但三维CT清晰显示。从表1中看出，全景片、二维、三维CT对下颌骨骨折诊断准确率各占87
％（99/113）, 97.34%（110/113）， 98.23％（111/113）。
3.三维图像清晰度取决于扫描参数的选择[3]：准直器宽度越小，床距越小，重建间隔越小，纵向分辨率就越大，图像越清晰，诊断准确率愈满意，从表3结果中看出， A组影像显示诊断准确率均达到100％，而B组在上述观察指标明显差于A组。重建间隔对诊断准确率的影响上颌骨较下颌骨骨折的观察有一定差异，实际操作中的CT操作人员编辑技巧亦起到一定作用，扫描层厚大小直接影响扫描范围，临床及影像医师在初步确定骨折部位后应根据螺旋CT机性能尽量缩小扫描层厚，提高影像显示诊断准确率。
4.三维CT对颌面部骨折的临床意义：三维CT能清楚显示复杂颌面骨折的立体解剖图像与空间结构关系，有利于确定颌面骨折的程度与骨折的移位真实情况，对颌面部复合多发骨折的术前诊断和手术计划制定具有较大临床意义[4]，二维CT更好的提供细微骨折及深部骨折的信息，二者应互补。三维CT是一种无创伤性检查，具有快速扫描、患者无痛苦、检查费用低、可进行计算机三维模拟手术[5]、临床医师及患者乐于接受的一种显示颌面部骨折的影像新技术。
（作者：南京大学医学院附属口腔医院）
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