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脑分水岭梗死（CWI）又称边缘带梗死，是指相邻两条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死，常见于颅内大血管供血区边缘带，偶见于小脑两条动脉供血区之间的脑组织。其发病率约占全部脑梗死的确10%以上。近些年随着数字减影血管造影（DSA）、核磁共振血管成像（MRA）等血管影像技术的发展，为深入研究CWI提供了更好的手段。我们对经CT或MR检查证实的32例CWI患者的脑血管造影加以分析，以便加深对本病的认识，希望能对临床的诊治提供一些有益的指导。
1． 资料和方法
1．1 一般资料：32 例患者均经CT或MR检查证实为CWI，其中男20例，女12例，年龄45 — 79岁，平均62岁，于发病后3小时— 2天入院。合并有陈旧性脑梗塞灶9例，11例有高血压病史，3例糖尿病，2例有高血压和糖尿病，另有2例入院后发现有阵发性房颤，1例有心肌梗死病史。
1．2 血管造影：使用 GE—OEC 9800 C型臂数字减影仪。造影剂选用Omnipaque,最大造影剂量150ml。以Seldinger法穿刺股动脉，将 5F 猪尾巴管、H1或MANI导管引入，分别在主动脉弓、两侧颈总动脉、颈内动脉和锁骨下动脉、一侧椎动脉进行诊断性造影。分别观察颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）、椎动脉（VA）等。同时正侧位照相，连续曝光，直至静脉相排空。对可疑血管病变，常规投影不能确定者，增加多角度斜位造影。怀疑有血管痉挛的部位，局部注射罂粟碱，重复血管造影，以确认血管痉挛或血管闭塞性改变。
1．3 血管狭窄诊断标准：根据欧洲协作组（ECSG）制定血管狭窄标准[4]进行血管狭窄分级。血管狭窄诊断标准：0级：正常；1：<50%直径的狭窄；2级：50%—90%直径的狭窄；3级：91%—99%直径的狭窄；4级：100%直径狭窄。
2． 结果
32例脑分水岭梗死血管造影显示28例（87.5%）患者有血管狭窄或者闭塞， 4例（12.5%）血管造影正常。单个部位血管狭窄17例(60.7%)。颈内动脉5例，其中2例为起始部狭窄，1例为起始部闭塞，2例为颅内段闭塞，2例合并大脑前动脉A1段发育不良；大脑中动脉M1及M2段4例；大脑前动脉2例；椎动脉狭窄4例, 1例合并对侧椎动脉发育不良；大脑后动脉狭窄2例。11例（39.3%）为2处或2处以上受累，其中颈内动脉合并大脑中动脉狭窄3例, 颈内动脉合并大脑后动脉2例, 颈内动脉合并椎动脉狭窄1例, 颈内动脉多发狭窄2例,大脑中动脉和大脑前动脉同时受累2例, 椎动脉多发狭窄1例。以颈内动脉和大脑中动脉合并其他血管狭窄最为常见。
根据Bogousslavsky所确定的CWI分型[1] ,32例脑分水岭梗死其中皮层前型7例，皮层后型9例，皮层下型12例,幕下CWI 1例，两个区域CWI 3例。各型分水岭梗死的颅内外血管受累及狭窄情况见表1。
3：讨论
1：脑分水岭梗死与脑血管病变的关系
引起脑分水岭梗死的原因很复杂，多见于低血压和（或）低循环血容量、脑动脉狭窄或闭塞、微栓塞等。Romaul[2]发现分水岭梗死主要是分水岭区域局部血流动力学紊乱的结果。许多研究证实，当血管截面积减少达50%以上时，血管远端压力便会受影响，若合并全身血压下降、血流动力学紊乱或侧支循环不健全时更易发生CWI。因为脑分水岭区是脑血流灌注的边缘区，供血动脉多为终末动脉，管径细，动脉吻合网较脑内其他部位少，其血流灌注易受血压及有效循环血容量的影响，对缺血极敏感。本组资料中共有28例有颅内外血管狭窄或者闭塞，占全部病例的87.5%，其中绝大部分为2级以上狭窄，显示出脑血管的狭窄及闭塞是引起血流动力学变化主要原因之一。
本组资料中，9例头颅CT上有陈旧性脑梗死灶，说明这种血液动力学障碍反复发作，引起临床上的反复梗死，病灶多发。有4例造影结果阴性， 1例仅为颈内动脉斑块，属轻度狭窄，不致于引起血流动力学障碍，CWI可考虑因微栓子脱落而引起。
Willis环及侧枝循环的代偿与CWI的发生也有着重要关系。Romaul[2]等认为，当颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环。结构完整时，梗死多限于大脑前、中动脉供血交界的分水岭区或基底节附近Willis环结构异常者，脑分水岭梗死可发生于大脑中动脉与大脑后动脉供血交界处。本组中有两例由于大脑前动脉A1段发育不良，造成对侧代偿能力下降，合并颈内动脉狭窄时，更易产生皮层后型CWI。Schomer[5]对29例病人的研究显示：若同侧后交通动脉直径≥1mm，则可保护脑灌注，避免发生CWI；若同侧后交通动脉直径<1mm 或缺如，则易发生CWI。
2：最常见类型及容易受累的血管
在本组资料中,皮层下型CWI最常见，共12例,占37.5%，CT显示病灶多在基底节区。Angeloni[3]等认为，基底节区皮层下型CWI主要由于大脑中动脉狭窄阻塞引起，但本组皮层下型CWI有5例为颈内动脉严重的狭窄或闭塞，3例为颈内动脉合并其他血管狭窄, 4例为大脑中动脉2级以上狭窄，显示出皮层下型CWI既可能是单纯大脑中动脉狭窄所致，但颈内动脉严重狭窄或闭塞更为常见。
在所有类型的CWI中，前循环以颈内动脉起始部和颈内动脉末端受累最为常见，占所有受累血管的36.1%;其次是大脑中动脉；后循环以椎动脉受累最为常见，这与我们观察到的短暂性脑缺血发作血管受累好发部位相似。多血管受累同样常见，颅内合并颅外，前循环合并后循环，甚至合并其他部位血管狭窄。本组就有1例患者有心肌梗死病史，并已经行冠状动脉球囊扩张和支架术。由此可见，多血管受累也是由其动脉硬化的病因所决定的。
本组资料显示出颅内外血管的狭窄或闭塞是分水岭梗死的重要原因。故有严重的颅内外血管狭窄或闭塞的高血压病人降压应慎重，避免血压波动太大而致脑分水岭梗死。本组中有两例颈内动脉及一例椎动脉狭窄分别行内支架治疗后,临床症状明显改善。因此,当临床发现有分水岭梗死的病人，应考虑有颅内外血管狭窄或闭塞的可能，进一步作血管检查明确，发现有颅内外血管严重狭窄时,在保持血压的稳定,改善血液的高凝状态的同时,应积极进行血管腔内治疗，从病因学上改善这种血液动力学障碍，减少缺血的范围,避免梗死的反复发生及长期缺血而引起严重功能障碍。
（作者：南京市中医院）
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